У каждого настоящего врача есть в крови то, что отличает его от других людей: врач обязан спасать жизнь пациента, иногда даже рискуя свой жизнью. Но система не должна спекулировать на этом. Ее задача — подталкивать врача к развитию. И система оплаты труда играет в этом огромную роль. На сегодня она имеет не стимулирующий, а репрессивный характер. И ее нужно реформировать.
И через три дня пошел домой
— Существующая система КСГ (клинико-статистических групп. — Прим. ред.) очень хорошо продумана. Она устроена так, что стимулирует развитие высокотехнологичных и малоинвазивных операций. А старые операции с большими койко-днями по этой системе стоят дешевле. И это правильно: современные исследования показывают, что риски последствий открытых операций иногда превышают риски основного заболевания.
В свое время мы избавились от флебэктомий, передали их районам, обучив всех без исключения хирургов из области, а сами ушли на артериальные реконструкции. Чего мы этим добились?
Во-первых, что самое важное, мы значительно уменьшили количество ампутаций ног в целом по области и тем самым снизили количество смертей после ампутации. Во-вторых, мы дали заработать больницам — по КСГ флебэктомии хорошо оплачиваются. Мы дали постоянную работу хирургам. Когда хирург изо дня в день выполняет плановые операции, у него и срочная операция не вызывает опасений, он к ней психологически и технически готов.
Этот пример касается лишь одного заболевания, но схема может быть распространена на все. Достаточно купить эндоскопическую стойку, обучить людей — и все лапароскопические холецистэктомии и аппендэктомии останутся в районах. А вентральные и паховые грыжи должен уметь оперировать любой хирург в районной больнице.
Больных меньше не становится
— Часто говорят, что в районах мало людей, да и те норовят уехать лечиться в областной центр. У меня есть что возразить. Когда мы пришли работать в областную больницу и создали отделение рентгенохирургии, здесь таких операций не делали. Тогда оперировали в Первой городской, немного — в Северодвинске. Когда мы начали работать, стали делать в год три тысячи операций. В Первой городской при этом количество операций не уменьшилось. В Северодвинске — увеличилось. Когда открылся Котласский центр, у нас количество операций не уменьшилось.
Если пациенты понимают, что их могут прооперировать в ЦРБ, они останутся у себя в районе. В свою очередь в областном центре освобождаются койки, где можно лечить людей с более сложными заболеваниями, и им не придется ехать в Москву или Санкт-Петербург. Все взаимосвязано.
Трехэтажная система
В Архангельской области существует трехуровневая система хирургической помощи, с повышением уровня — более сложные операции. Но это статический подход. Подход должен быть динамическим, предусматривающим постоянное перемещение операций с одного уровня на другой: с третьего — на второй, со второго — на первый, а с первого уровня — на амбулаторное лечение. Тогда будет обучение и развитие. В этой ситуации пациенту не нужно будет ехать в межрайонный или областной центр за помощью, да и больницам это выгодно.
Необходимо пересмотреть структуру пациентов в центральных районных больницах. Дело в том, что перед любым врачом ЦРБ стоит две задачи: выполнить план по пролеченным пациентам и выдержать определенный койко-день. Ирония ситуации в том, что эти задачи противоречат друг другу. Если врач сделает малоинвазивную операцию, то пациент проведет у него два дня, а не десять. Получается, нужно делать традиционные операции, а они дешевле, чем малоинвазивные. Замкнутый круг.
Оплата труда
— Почему это происходит? Потому что в области создана система оплаты труда, при которой, как ты ни лечи пациента, какие технологии ни применяй, ты будешь получать одинаково. Есть база, она на максимуме у всех одинакова. И есть надбавка, которая называется «стимулирующей», но на деле она — «отнимающая»: вовремя историю не сдал — минус. Потом еще минус.
И получается, что для врача лучше не брать лишних больных и не рисковать, делать самые простые операции. Меньше больных — меньше историй болезни — все закрываешь вовремя. Вовремя выписал без осложнений — баллы не снизили.
Но это можно исправить. Если оплата по КСГ идет за пролеченный случай, то и врачу нужно платить за пролеченный случай. Назначьте ему процент от стоимости операции. Вот увидите, как возрастет количество высокотехнологичных операций и изменится структура больных. Хирург будет думать: «Если я пролечу 100 больных с панарицием, то получу три тысячи рублей. Если я пролечу 100 человек с флебэктомией, то получу триста тысяч рублей». Разница есть, правда?
Каждый врач, прикоснувшийся к пациенту в ходе госпитализации — терапевт, хирург, рентгенолог, врач УЗИ-диагностики — и сделавший ему назначение, исследование, операцию, должен получить процент от стоимости КСГ за этого пациента. Врач в районе будет заинтересован в том, чтобы совершенствоваться, брать сложные случаи, делать высокотехнологичные операции, учиться. Это будет справедливо, и это будет стимулировать врачей. А больница закроет дебиторскую задолженность, получит деньги на лекарства, расходные материалы и на развитие.