Современная лекарственная терапия перевернула подходы к лечению рака
В Архангельском онкологическом клиническом диспансере успешно применяют не только классическую химиотерапию, но и инновационные методы лекарственной противоопухолевой терапии. Благодаря этому в последние годы удалось добиться значительного прогресса в помощи пациентам.
Это точно лекарство?
— Недавно на одной из конференций я делала доклад по лечению меланомы на примере двух клинических случаев: один — 13‑летней давности, второй — современный. Когда готовила материалы, думала: как хорошо, что так сильно выросли наши возможности в борьбе с раком: сегодня мы можем назначать пациентам очень эффективное лечение, — рассказывает заведующая отделением противоопухолевой лекарственной терапии № 2 Архангельского онкологического клинического диспансера Яна Чапко. — В первом случае человек проходил стандартную химиотерапию — самую актуальную для того времени, но заболевание прогрессировало, появлялись метастазы, и он довольно быстро ушел из жизни. Тогда добиться длительного положительного эффекта при лечении меланомы было в принципе невозможно. И история наших дней: человек с аналогичным диагнозом и распространенностью заболевания успешно проходит иммунотерапию, выходит в стойкую ремиссию и живет полноценной жизнью.
— Яна Станиславовна, что помогло добиться такого прогресса в лечении?
— Наша отрасль в последние годы бурно развивается, на это направлены огромные ресурсы: научные исследования, инновации. Постоянно обновляются клинические рекомендации, появляются новые препараты и схемы. Мы, химиотерапевты, постоянно учимся, участвуем в конференциях, чтобы всегда быть в курсе достижений науки и назначать своим пациентам самое современное лечение. Мы стремимся оперативно внедрять новые методики у нас в диспансере и начинаем использовать новые схемы лечения, как только необходимые препараты регистрируются в России.
Онкологическая служба Архангельской области была основана в 1946 году, а в 1987‑м открылось отделение химиотерапии — оно так называлось, потому что тогда в отделении использовался практически единственный на тот момент метод лекарственного воздействия на злокачественные новообразования — химиотерапия. Ее суть — в применении цитостатиков — препаратов с токсическим действием, которые убивают опухолевые клетки, но и на здоровые тоже влияют. В этом причина побочных эффектов, например — выпадения волос, и гематологических осложнений, таких как снижение уровня гемоглобина и лейкоцитов.
Сегодня химиотерапия продолжает использоваться там, где без нее не обойтись. Но, помимо нее, появились новые, очень эффективные методы лекарственного воздействия на опухоль — таргетная терапия, современная гормонотерапия и иммунотерапия. Новые методы лечения используются все шире, поэтому даже название нашего подразделения изменилось — сейчас это уже не отделение химиотерапии, а отделение противоопухолевой лекарственной терапии.
— Благодаря чему новые методы дают более хорошие результаты, в чем их особенность?
— Когда мы начинали использовать иммунотерапию, удивлялись вместе с пациентами. Введение новых препаратов не приводило к выпадению волос и другим знакомым нам осложнениям. И пациенты, имевшие опыт химиотерапии, даже сомневались: «Это точно лекарство, почему я ничего не чувствую?» При этом опухоль уменьшалась и в ряде случаев исчезала совсем. Для пациента это похоже на волшебство, но на самом деле в основе действия препаратов лежат сложные биохимические процессы. Дело в том, что иммунотерапия не оказывает прямого токсического воздействия на организм, а перенастраивает иммунную систему.
Точный механизм возникновения опухолей пока не установлен, но известно, что в ряде случаев для этого необходимо сочетание в организме двух условий: первое — возникновение мутации в здоровой клетке, после которой она превращается в опухолевую, и второе — сбой в работе иммунной системы. В норме в организме человека могут появляться опухолевые клетки, но иммунная система сразу их распознает и уничтожает. Иммунный сбой приводит к игнорированию иммунитетом опухолевой клетки, и та начинает беспрепятственно размножаться. Принцип действия лечебной методики иммунотерапии заключается в восстановлении нормальных реакций иммунной системы на опухоль, после чего организм сам начинает уничтожать все патологические очаги, где бы они ни находились.
Иммунотерапия изобретена совсем недавно, и на сегодня это самый современный и перспективный метод лечения. В 2018 году даже была присуждена Нобелевская премия в сфере медицины за открытие иммунотерапии в онкологии. К сожалению, пока эта методика подходит не для всех клинических случаев, но научные исследования продолжаются, и мы надеемся, что медицинские показания для иммунотерапии будут расширяться.
Также в нашем онкодиспансере успешно применяется еще один новый лечебный метод — таргетная терапия. В этом случае используются специальные препараты, воздействующие исключительно на опухоль как на мишень (от англ. target — «мишень»). Молекулы препарата вступают во взаимодействие с рецепторами клеток опухоли, как ключ с замком, и патологические клетки погибают.
Избежать рецидива
— С какими диагнозами сегодня пациенты попадают к вам чаще всего?
— Самые распространенные заболевания, при которых назначается противоопухолевая лекарственная терапия, — рак молочной железы, рак предстательной железы, рак легкого, колоректальный рак, рак желудка. Но, конечно, поступают на лечение пациенты и с другими локализациями опухолей.
Сейчас нередко стали встречаться синхронные опухоли. У пациентов одновременно выявляется несколько новообразований разной локализации, не связанных между собой. Например, рак поджелудочной железы и рак молочной железы или рак ротоглотки и рак кишки. Назначать лечение необходимо сразу на оба заболевания, разумеется, оно разное. В таких случаях мы часто обращаемся за консультацией к коллегам из федеральных центров и совместно определяем тактику.
— Химиотерапия требуется всем пациентам, которые столкнулись с онкологией?
— Противоопухолевая лекарственная терапия применяется не у всех пациентов, но достаточно часто, особенно при распространенных формах заболевания. Пациенты иногда спрашивают, зачем лекарства нужны после операции, ведь опухоль удалили. Особенность злокачественного новообразования в том, что только хирургического метода лечения для достижения длительной ремиссии иногда недостаточно.
После удаления опухоли в некоторых случаях могут остаться так называемые микрометастазы — единичные злокачественные клетки, которые «разбежались» в организме по лимфатическим либо кровеносным сосудам. Именно на них воздействует лекарственная терапия, назначаемая после радикальной операции с целью профилактики рецидива заболевания. Это не дает стопроцентную гарантию уничтожения всех патологических клеток, но значительно уменьшает риск возникновения рецидива заболевания, вплоть до того, что рецидива не происходит на протяжении всей жизни, фактически пациент излечивается.
Иногда лекарственная терапия назначается до хирургического вмешательства. Если опухоль слишком велика, чтобы безопасно удалить ее хирургическим путем, лекарственная терапия позволяет значительно уменьшить опухоль, после чего возможна успешная операция.
Тактика спасения
— Как химиотерапевты подбирают тактику лечения из всего многообразия методов?
— Все пациенты, у которых впервые выявлено злокачественное образование, приходят в диспансер на консилиум с участием онколога хирургического профиля, радиотерапевта и химиотерапевта. При необходимости мы приглашаем смежных специалистов: анестезиолога, патогистолога и других.
Диагноз должен быть подтвержден гистологически, то есть на основании анализа клеток опухоли, взятых во время биопсии, без этого мы не имеем права назначить лечение. Причина в том, что все опухоли разные, и лечатся они тоже по‑разному — разными препаратами и разными их комбинациями. На консилиуме мы определяем тактику ведения пациента на основе актуальных клинических рекомендаций и с учетом диагноза и стадии заболевания. Лечение всегда длительное, в среднем курс длится от четырех до шести месяцев, вводить препарат необходимо один раз в две-три недели.
— Как пациенты проходят лекарственную терапию, какие условия для лечения созданы в онкодиспансере?
— В онкодиспансере работают два круглосуточных отделения лекарственной противоопухолевой терапии на 50 коек каждое и дневной стационар на 70 коек (140 мест).
У нас очень большой поток пациентов. В круглосуточные отделения ежедневно госпитализируется 10–20 человек. Схемы лекарственной терапии зачастую однодневные, то есть больной поступает, ему выполняются необходимые манипуляции, на следующий день пациент выписывается, и на его место приходит следующий. Госпитализация в круглосуточный стационар нужна, потому что не все схемы химиотерапии возможно выполнить в дневном стационаре — например, препарат надо вводить три раза с интервалом в четыре часа. Кроме того, есть маломобильные пациенты, те, кто тяжело переносит химиотерапию, поэтому им необходимо круглосуточное наблюдение.
— Как оценивается результативность лечения?
— Мы всегда смотрим стартовое обследование, которое пациент проходил перед началом лекарственной терапии, и оцениваем динамику с определенным интервалом, обычно это два-три месяца. Есть специальные методики оценки опухолевого ответа, которые мы рассчитываем в процентном соотношении и на основе этих данных разрабатываем дальнейший план лечения.
После завершения лечения пациент остается у нас на диспансерном учете. Сначала приезжает раз в три месяца, затем раз в полгода. В дальнейшем, если все благополучно, один раз в год он должен проходить полный перечень назначенных обследований и посещать профильного онколога либо получать консультацию по телемедицине через больницу по месту жительства, если человек из района области и ехать ему далеко.
Пожизненное наблюдение таким пациентам необходимо, потому что ни один метод исследования в мире не даст точного ответа, удалось ли полностью уничтожить микрометастазы. Выживания одной-двух клеток бывает достаточно, чтобы болезнь дала о себе знать даже спустя длительное время.
— Яна Станиславовна, какие опухоли тяжелее всего победить?
— Сложно работать с новообразованиями головного мозга, поджелудочной железы, саркомами — возможности их лекарственного лечения пока ограничены. Будем надеяться, что скоро новые методы терапии появятся, как, например, произошло с меланомой. Мы работаем в эпоху перемен, и новые возможности в фармакологическом лечении онкозаболеваний появляются регулярно.
Когда к нам приходят ординаторы, я говорю: если вы хотите всегда быть на пике достижений медицинской науки — становитесь клиническим онкологом, химиотерапевтом. У нас самый широкий профиль в лечении онкологических заболеваний, мы лечим все: опухоли желудка, молочной железы, головного мозга… Это огромный объем знаний. Мне до сих пор так же интересна моя работа, как в самом начале профессионального пути и, может быть, даже больше. Моя специальность развивается во всем мире и у нас в стране очень динамично, все время что‑то меняется, появляется что‑то новое.
— Расскажите о вашем коллективе — о тех, кто лечит пациентов со злокачественными новообразованиями.
— В диспансере работают 165 врачей разных специальностей, из них 16 — химиотерапевты. Коллектив у нас молодой, средний возраст — 35 лет, но профессиональный и сильный — у двух химиотерапевтов ученая степень кандидата медицинских наук. Наверное, наша команда самая дружная в диспансере, и, несмотря на то что наши врачи работают в трех разных отделениях, мы все сложные вопросы решаем сообща. Никто не остается один на один со сложным клиническим случаем — мы практически ежедневно собираемся, обсуждаем клинические ситуации, а два раза в неделю проводим отдельный химиотерапевтический консилиум. Вместе обсуждаем победы и вместе ищем решение проблем: как предупредить осложнения, чтобы досрочно не завершать эффективную терапию, или какую резервную схему лечения использовать, если заболевание прогрессирует.
Зачастую мы лечим наших пациентов годами и десятилетиями, тесно с ними общаемся, знакомы с их родственниками. И конечно, к лечению подходим очень ответственно, потому что понимаем, как много от нас зависит.
У нас нет случайных людей, так как наша профессия требует много сил, энергии и времени. Но все в нашей команде уверены — у нас лучшая работа на свете.