— А зачем вообще нужны технологии в медицине? — задает Иваненко неожиданный вопрос. Александр Николаевич — заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения Архангельской областной клинической больницы, врач высшей категории. Он стоял у истоков создания этого отделения и всей своей профессиональной деятельностью развивает и популяризирует высокотехнологичные методы лечения в Архангельской области. Поэтому услышать от него этот вопрос в высшей степени неожиданно.
Давайте разберемся
— Основная цель медицины на сегодняшний день — снижение смертности и увеличение продолжительности жизни, — начинает с азов Александр Иваненко. — А значит, наша задача — в первую очередь лечить заболевания с высокой вероятностью смертельного исхода.
Основную роль в смертности в нашем регионе, как и по всей стране, по-прежнему играют сердечно-сосудистые заболевания, в первую очередь — инфаркт миокарда. Существует несколько вариантов лечения инфаркта. Если его лечить лекарственными средствами, то смертность составляет 20%. Если применять стентирование — смертность снижается до 4%. В лечении инфаркта важнейшую роль играет скорость оказания медицинской помощи. К примеру, стент рекомендуется ввести не позднее четырех часов после начала развития инфаркта.
— Необходимо создать условия, чтобы из любой деревни была возможность в течение четырех часов доставить человека с начавшимся инфарктом в больницу, где ему смогут оказать высокотехнологичную помощь, — уверен Иваненко.
Эти задачи решаемы: например, начало работу рентгенохирургическое отделение в Котласе. Но область наша огромна, и проблемы с маршрутизацией остаются актуальными. Рисуется и еще одна: финансирование. На сегодня на такие операции областной больнице выделяется из Фонда ОМС финансирование на 350 пациентов, а, по оценке Александра Иваненко, эти операции нужны как минимум 700 людям ежегодно.
Многим знакома аббревиатура ИБС — ишемическая болезнь сердца. Ее лечат как аортокоронарным шунтированием, так и стентированием. К сожалению, последние европейские исследования сходятся в том, что оба метода лечения улучшают качество жизни пациентов, но, увы, практически не влияют на смертность.
— Нужно подумать над разумным распределением средств и пересмотреть существующие тарифы ОМС, — твердо заявляет Александр Николаевич, — этим мы спасем человеческие жизни.
Когда счет идет на минуты
Другое опасное состояние, имеющее вес в увеличении смертности, — инсульт. Инсульт не терпит промедления: всем известно выражение «золотой час» — за это время нужно успеть доставить пациента в больницу. Долгое время инсульт лечили тромболизисом, однако у этого метода есть противопоказания и ждать его результатов довольно долго, причем тромб растворяется лишь в половине случаев.
В ведущих клиниках Европы и Израиля эти состояния лечат методом тромбэкстракции, когда тромб извлекается из поврежденной мозговой артерии при помощи стента. Как мы помним, в случае с инсультом принцип «чем быстрее — тем лучше» работает очень наглядно: самое эффективное время — 4–5 часов после первых симптомов. Но благодаря тромбэкстракции значимо продлевается период, когда можно максимально эффективно восстановить утраченные функции мозга: до 6–8 часов, а иногда и до 24.
Однако на тромбэкстракцию в Архангельской области выделяется очень низкий тариф: стоимость расходного материала в полтора раза превышает существующий тариф ОМС, а ведь нужно еще учитывать расходы на зарплату и другие.
Существуют данные разных стран мира, уверенно подтверждающие: несмотря на высокую себестоимость лечения инсульта тромбэкстракцией, этот метод обладает серьезной эффективностью, как экономической, так и клинической. Снижается смертность, уменьшается количество инвалидностей — государство выигрывает, а главное — выигрывают семьи, сохраняются человеческие жизни.
Не инсульт, не инфаркт, а так…
Как и многие другие острые состояния, инсульт отлично реагирует на профилактику. Одним из значимых факторов появления инсульта является аритмия. Установлено, что больные с мерцательной аритмией в 6 раз чаще заболевают инсультом, чем пациенты с нормальным ритмом сердца. Это значит, что аритмия явно влияет на смертность, хотя сама по себе не является смертельно значимым заболеванием. Выход?
— Перераспределить средства так, чтобы при помощи высоких (и дорогостоящих) технологий лечить именно те заболевания, что влияют на смертность, пусть даже косвенно, — отвечает Александр Николаевич. — На сегодня существует хороший тариф ОМС на аортокоронарное шунтирование, на которое при этом выделяется и большое количество федеральных квот — порядка 300. Почему бы не делать эти операции за счет ОМС, а высвободившиеся квоты направить на хирургическое лечение мерцательной аритмии, которое в системе ОМС не предусмотрено? Оперативно это заболевание лечится только по федеральным квотам — всего 70 пациентов в год, а нужно 350.
Еще оно грозное заболевание — аневризма головного мозга. Разрыв аневризмы приводит к геморрагическому инсульту, последствие которого в большинстве своем — летальный исход. Современные технологии позволяют закрывать аневризмы специальными спиралями и минимизировать негативные результаты инсульта, однако для плановых пациентов, у которых есть аневризма, но разрыв еще не произошел, такого тарифа не существует. Можно сделать эти операции по федеральным квотам, но в 2018 году не было выделено ни одной, в 2017-м — две при потребности 40.
Аневризма брюшной аорты встречается не так часто, но зато имеет 50% смертности в течение пяти лет. Подавляющее большинство пациентов — в возрасте 75 лет и старше, значит, имеют массу сопутствующих заболеваний, соответственно, риск открытой операции сопоставим с риском самого заболевания. И эти аневризмы также успешно лечатся малоинвазивным путем, но в области квоты не выделяются уже много лет. Некоторые пациенты поступают в состоянии начинающегося разрыва. В таких случаях летальность при открытой операции приближается к 90%, а сделать эндоваскулярную операцию врач не может: тарифом ОМС они не предусмотрены.
Дорогу высоким технологиям
Получается, что высокие технологии есть и успешно используются, но в результате не слишком продуманного и явно недостаточного финансирования эти технологии спасают не так много жизней, как могли бы.
— Возможно, это одна из причин, по которым смертность не снижается так, как нам этого хотелось бы? — задается вопросом Александр Иваненко.
Между прочим, в Архангельской области есть отличный пример того, как правильная тарификация позволила применять высокотехнологичные операции в полном объеме. Речь идет о лечении трофических язв. Незаживающие трофические язвы со временем приводят к гангрене и последующей ампутации конечности. Вдумайтесь: каждый второй пациент после ампутации ноги погибает в течение года. Четыре года назад были пересмотрены тарифы на выполнение эндоваскулярных операций, восстанавливающих кровоток по сосудам пораженной конечности. И с тех пор прослеживается четкая динамика по снижению ампутаций — на 40 человек в год. Сегодня в Архангельской области всем пациентам с критической ишемией нижних конечностей в срочном порядке проводятся эндоваскулярные операции.
Так зачем нужны высокие технологии? Может быть, для того, чтобы они работали на полную загрузку?